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カタログ送付申し込み
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<input type="HIDDEN" name="domain" value="example.co.jp">

<input type="HIDDEN" name="file" value="example/siryou.html">

<br>
１ ．お名前（漢 字）<font color=red>（必須）</font><input name="name" type="TEXT" size="30" value=""><br>
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２ ．お名前（カタカナ）<font color=red>（必須）</font><input name="kana" type="TEXT" size="30" value=""><br>
<br>
３ ．ご住所<font color=red>（必須）</font>
<select name="address0">
<option value=""selected>都道府県
<option value="1：北海道">北海道 </option>
<option value="2：青森県">青森県 </option>
<option value="3：岩手県">岩手県 </option>
<option value="4：宮城県">宮城県 </option>
<option value="5：秋田県">秋田県 </option>
<option value="6：山形県">山形県 </option>
<option value="7：福島県">福島県 </option>
<option value="8：茨城県">茨城県 </option>
<option value="9：栃木県">栃木県 </option>
<option value="10：群馬県">群馬県 </option>
<option value="11：埼玉県">埼玉県 </option>
<option value="12：千葉県">千葉県 </option>
<option value="13：東京都">東京都 </option>
<option value="14：神奈川県">神奈川県 </option>
<option value="15：山梨県">山梨県 </option>
<option value="16：長野県">長野県 </option>
<option value="17：新潟県">新潟県 </option>
<option value="18：富山県">富山県 </option>
<option value="19：石川県">石川県 </option>
<option value="20：福井県">福井県 </option>
<option value="21：岐阜県">岐阜県 </option>
<option value="22：静岡県">静岡県 </option>
<option value="23：愛知県">愛知県 </option>
<option value="24：三重県">三重県 </option>
<option value="25：滋賀県">滋賀県 </option>
<option value="26：京都府">京都府 </option>
<option value="27：大阪府">大阪府 </option>
<option value="28：兵庫県">兵庫県 </option>
<option value="29：奈良県">奈良県 </option>
<option value="30：和歌山県">和歌山県 </option>
<option value="31：鳥取県">鳥取県 </option>
<option value="32：島根県">島根県 </option>
<option value="33：岡山県">岡山県 </option>
<option value="34：広島県">広島県 </option>
<option value="35：山口県">山口県 </option>
<option value="36：徳島県">徳島県 </option>
<option value="37：香川県">香川県 </option>
<option value="38：愛媛県">愛媛県 </option>
<option value="39：高知県">高知県 </option>
<option value="40：福岡県">福岡県 </option>
<option value="41：佐賀県">佐賀県 </option>
<option value="42：長崎県">長崎県 </option>
<option value="43：熊本県">熊本県 </option>
<option value="44：大分県">大分県 </option>
<option value="45：宮崎県">宮崎県 </option>
<option value="46：鹿児島県">鹿児島県 </option>
<option value="47：沖縄県">沖縄県 </option>
</select>
<input type="TEXT" name="address1" size="50" value=""><br>
<br>
４ ．郵便番号<font color=red>（必須）</font> <input name="zip" type="TEXT" size="8" value="">（半角英数字）<br>
<br>
５ ．電話番号<font color=red>（必須）</font> <input name="tel" type="TEXT" size="14" value="">（半角英数字）<br>
<br>
６ ．FAX番号 <input name="fax" type="TEXT" size="14" value="">（半角英数字）<br>
<br>
７ ．メールアドレス<font color=red>（必須）</font> <input name="email" type="TEXT" size="40" value="">（半角英数字）<br>
<br>
８ ．上記のメールアドレスに今後製品案内をお送りしてもよろしいでしょうか？<font color=red>（必須）</font><br>
<input name="mailservice" type="RADIO" value="yes"checked>希望する
<input name="mailservice" type="RADIO" value="no">希望しない<br>
<br>
９ ．製品に関してのご希望などございましたら、ご記入ください。<font color=red>（必須）</font><br>
<textarea name="comment" cols="50" rows="5"></textarea><br>
<br>
<hr>
"送信"ボタンを一度だけ押してください。
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<input type="SUBMIT" value="送信"><input type="RESET" value="リセット"><br>
</center>
</form>

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